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重庆市万州人民政府关于印发《万州区城镇职工基本医疗保险暂行办法》的通知 万府发[2000]84号 龙宝、天城、五桥移民开发区管委会、区政府各部门： 《重庆市万州区城镇职工基本医疗保险暂行办法》已经区长办公会讨论通过，并报重庆市人民政府批准。现印发你们，并于2000年12月26日施行。 二○○○年十月二十五日 重庆市万州区城镇职工基本医疗保险暂行办法 第一章 总则 第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）和《重庆市城镇职工基本医疗保险制度总休规划》（渝府发[1999]58号），结合万州区实际，制定本办法。 第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是： （一）基本医疗保险的水平要与万州区经济发展水平相适应； （二）城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险； （三）基本医疗保险实行属地管理； （四）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担； （五）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。 第三条 城镇职工基本医疗保险制度适用范围和对象是：重庆市万州区行政区域内的城镇所有用人单位及基职工。用人单位包括： （一）企业（国有企业、股份制企业、港澳台投资企业、外商投资企业、城镇集体企业、城镇私营企业和基他城镇企业）； （二）机关、事业单位； （三）社会团体； （四）民办非企业单位。 城镇个体经济组织和个体劳动者、乡镇企业及其职工暂不纳入基本医疗保险，待条件成熟后再考虑。 第四条 参保职工的权利与义务。用人单位和职工有缴纳基本医疗保险费的义务；参保职工有按规定享受基本医疗保险待遇的权利；不参保或不缴费者，不行享受基本医疗保险待遇。 第二章 基本医疗保险的缴费 第五条 凡属本办法第三条规定范围内的用人单位及其职工，均应向所在地的医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记手续并按时缴纳基本医疗保险费；新成立的用人单位，应成立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续和缴费。 用人单位在招用人员后的30日内必须向医疗保险经办机构办理医疗保险手续。 第六条 基本医疗保险由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位缴费率为本单位上年度职工工资总额的6.5％，职工个人费率为上年度职工本人工资收入的2％，职工工资总额和职工本人工资收入按国家的规定核定。 用人单位职工年平均工资低于上年本区社会平均工资的60％的，按上年社会平均工资的60％为基数计算缴费，年底实际职工平均工资高于上年度社会平均工资60％的按实际职工平均工资结算；年底实际职工平均工资高于上年度社会平均工资的300％的安300％结算。随着我区经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。 第七条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由本单位再就业服务中心按全区上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。 私营企业、民办非企业单位职工、外商独资企业的中方职工的基本医疗保险费，以全区上年度职工平均工资为基数缴纳职工基本医疗保险费。 第八条 用人单位发生合并、分立、转让、终止时，必须在30日内向医疗保险经办机构申报办理职工医疗保险的变更手续，由接收单位或经营者按规定继续缴纳基本医疗保险费。合并、分立、转让、终止前欠缴的基本医疗保险费，由合并、分立、转让、终止后的单位分担或承担。用人单位依法宣告破产、撤销或者拍卖时，其财产必须依法清偿欠缴的基本医疗保险费和一次性为退休人员缴足以后所需的基本医疗保险费（以全部退休人员的实际年龄分别推算到75周岁止）。退休人员的医疗保险费以本地区上年度同类人员平均医疗费用为标准计缴。 第九条 城镇职工达到法定退休年龄，按规定在劳动或人事部门办理了退休手续的人员，属于基本医疗保险范围，个人不再交缴医疗保险费。 第十条 国有企业下岗职工、失业人员到外资、港澳台资、私营企业等城镇经济组织从业的，要按规定继续缴纳基本医疗保险费，其待遇不变。 第十一条 国有公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法根据上级规定，由劳动保障行政部门会同财政等有关部门制定。 第十二条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决；医疗费单独列帐，医疗费支付不足部分，由同级人民政府帮助解决；医疗费报销和管理由万州区医疗保险经办机构负责。 第十三条 为了不降低参保单位职工现有的医疗消费水平，在实施基本医疗保险的同时，建立补充医疗保险。其医疗保险费由单位缴纳，经费在工资总额4％以内的部分，从福利费中列支，福利费不足的部分可列入成本。具体办法另行制定。 第三章 基本医疗保险基金管理 第十四条 认真执行《重庆市城镇职工基本医疗保险财务管理办法》，对医疗保险金管理实行“收支两条线”。基本医疗保险基金用于参保职工医疗费开支，纳入财政专户管理，专款专用，不行挤占和挪用；医疗保险经办机构的事业经费纳入当地财政预算中解决，不得在基本医疗保险基金中提取。根据医疗保险业务管理的特点，医疗保险经办机构还应设立收入户、支出户，必须及时分帐，以保证医疗保险工作的正常运行。 第十五条 基本医疗保险费的列支渠道： （一）国家机关，由财政部门按照预算内拨付的工资额计算承担。 （二）原纳入公费医疗范围的事业单位，由财政和用人单位按比例承担。具体比例由财政逐户核定。 （三）未纳入公费医疗范围的事业单位和自收自支事业单位由单位自付，列入社会保障费。 （四）企业在福利费中列支。 第十六条 用人单位和职工必须于每月5日前足额向医疗保险经办机构缴纳基本医疗保险费；逾期缴纳的，医疗保险经办机构按日增收应缴金额2‰的滞纳金。职工个人缴纳的医疗保险费，由用人单位发放工资时按月代扣。 第十七条 基本医疗保险基金的银行计算办法；当年筹集的部分，按活期存款率计算；上年绐转的基金本息，按3个月整存整取银行存款得率计算；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。 第十八条 为了加强对基金的监督，成立“万州区基本医疗保险基金监督委员会”。基金监督委员会由劳动和社会保障部门牵头，财政、卫生、工会等有关部门和参保单位代表组成。 第十九条 对不按规定参加或缴纳医疗保险费的用人单位，工商部门不予年检换照；税务部门不售给发票；党委和政府不予评优和表彰；企业不得计提效益工资；劳动行政部门要按照劳动和社会保障部发布的《社会保险费征缴监督检查办法》给予处罚；审计部门要列入审计重点。 对于劳动行政部门责令限期缴纳基本医疗保险费的用人单位，逾期仍不缴纳的，医疗保险经办机构不再从统筹基金中为其参保人员支付医疗费用。 第四章 统筹基金和个人帐户 第二十条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户组成。统筹基金和个人帐户分别核算，互不挤占。 第二十一条 个人帐户的本金和利息归职工个人所有，职工调离本统筹地区时，个人帐户可随同转移；职工死亡时，其个人帐户余额可由其法定继承人继承。 第二十二条 基本医疗保险统筹基金从用人单位缴纳的基本医疗保险费总额中提取70％级成。统筹基金支付的范围是住院或特殊病种（由劳动和社会保障部门另文确定）的门诊医疗费。 第二十三条 基本医疗保险个人帐户由两部分组成； （一）职工个人缴纳的本人工资收入的2％； （二）用人单位缴纳基本医疗保险费由医保中心划入个人帐户的部分。划入个人帐的具体比例按参保职工不同年龄段确定； 1、45岁以下参保职工，按本人上年度工资收入的0.7％划入； 2、45岁（含45岁）以上至法定退休年龄的参保职工按本人上年度工资收入的1％划入； 3、退休人员按本人上年度退休费4.4％划入。 第二十四条 个人帐户原则上采取集中统一管理的办法。目前不宜集中管理的，由劳动行政部门委托用人单位在医疗保险经办机构的监督指导下专户管理，逐步过渡到位。个人帐户用于支付门诊医疗费和住院应自付的医疗费，不得提取现金和挪作他用。 第五章 职工基本医疗保险待遇 第二十五条 基本医疗保险实行权利与义务对等的原则。新参加基本医疗保险的用人单位和职工个人须预缴纳一个季度基本医疗保险费，从第二季度的第一个月起开始享受基本医疗待遇。如用人单位和个人中途未缴纳基本医疗保险费，欠费的当月即停止向该单位职工个人帐户入帐，欠缴一个季度后，停止统筹基金支付。恢复交纳基本医疗保险费时，首先应补清欠缴保险金和滞纳金，然后恢复医疗保险统筹基金支付。 第二十六条 统筹基金实行起付标准和最高支付限额制度。起付标准为万州区上年度职工平均工资的10％（以住院次数计算，本年度内多次住院者，第二次住院为8％，第三住院为7％，第四次住院起均为6％），统筹基金年最高限额为本区上年度职工平均工资的４倍。 第二十七条 门诊中的特殊病种医疗费由统筹基金支付。特殊病种医疗费年累计超过统筹基金起付标准时，起付标准以上部分的医疗费可按本办法第二十八条规定的比例，由医疗保险经办机构支付。 第二十八条 统筹基金支付比例按年龄分段分档计算，具体核算如下表：
第二十九条 参保职工确需实施特殊检查或特殊治疗发生的费用核算，500元以下的个人先自负15％以后；501元至1000元的个人先自负20％以后；1001元以上的个人先自负25％以后，再按二十六条和第二十八条规定核算。 第三十条 参保职工住院发生的医疗费用，属于个人自付的部分，由参保者和医院直接结算，属于统筹基金支付的费用，由医疗保险经办机构同医院结算，具体结算办法由区劳动保障行政部门另行制定。 第三十一条 异地定居退休人员的就医，须本人提出申请，经万州区医疗保险机构批准后，在退休人员定居地基本医疗保险定点医院就医，或在医保部门委托和指定的医院就医。具体管理办法由区劳动保障行政部门制定。 第三十二条 参保职工因病情确需转往区外住院治疗的，应先由当地最高级别的定点医疗机构提出转院理由，报医疗保险经办机构批准。 第三十三条 参保职工因公出差或准假外出期间，住院治疗的医疗费用；参保职工因急诊急病在非定点医疗机构就医的医疗费用；在按基本医疗保险规定办理外诊手续后，符合基本医疗保险支付范围的费用。上述情况均由职工个人先负15％后，再按第二十六条和第二十八条规定核算。 第三十四条 为了合理利用和配置医疗资源，参保职工在不同等级的医院就医，统筹基金的起付标准和支付比例可以适当浮动，具体浮动的比例由区劳动保障行政部门制定。 第三十五条 以下医疗费用，统筹基金不予支付： （一）参加基本医疗保险的人员因打架、斗殴、吸毒等违法犯罪，酗酒、自残、自杀和由于交通事故及医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗费用。 （二）参保职工因工伤和生育所发生的医疗费用人按原渠道解决。 （三）《重庆市城镇职工基本医疗保险药品目录》、《重庆市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《重庆市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目》以外的药品、诊疗项目、服务设施发上的医疗费。 （四）在非定点医疗机构和非定点药店就医或购药发上的医疗费用。 （五）国家无明文规定可以报销的其他医疗费。 （六）国家规定不能报销的医疗费。 （七）对于违反本条以外其他规定的，按市劳动和社会保障部门制定的《重庆市城镇职工基本医疗保险违规处罚办法》的有关规定处理。 第六章 定点医疗机构和定点药店 第三十六条 职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店制度。万州区劳动保障行政部门会同有关部门严格按照《定点医疗机构和药店资格审定办法》，对辖区内的医疗机构和药店进行资格审定。 第三十七条 定点医疗机构和定点药店要按照市劳动和社会保障行政部门会同有关部门制定的重庆市基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务绅士标准及相应的管理办法和规定为参保职工提供基本医疗服务。 第三十八条 万州区劳动和社会保障部门对定点医疗机构和药店资格实行年检制度，每年对定点医疗机构和定点药店进行一次考核评定，并公布评审合格单位的名单。 第三十九条 万州区医疗保险经办机构，根据中西并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，方便职工就医的原则，在劳动和社会保障部门公布的具有定点资格的医疗机构和药店名单中，根据需要确定定点医疗机构和定点药店并与之签订协议，明确各自责任和义务。 第四十条 定点医疗机构要设立医疗保险管理部门，定点药店要明确专人，配合医疗保险经办机构的工作，并制定我ie参保职工提供基本医疗保险服务的具体措施。 第四十一条 劳动保障行政部门和医疗保险经办机构有权检查定点医疗及后诊断、治疗过程中执行基本医疗保险法规的情况，甚严医疗处方、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时，可以请求卫生行政主管部门，物价管理部门等予以协助。 第四十二条 对违反协议条款或医疗服务资料差的定点医疗机构和定点药店，医疗保险机构有权对其提出限期整改的要求；整改达不到要求或不按期整改的，医疗保险机构有权终止合同。 第七章 医疗保险管理机构 第四十三条 万州区劳动局下设“万州区城镇职工基本医疗保险中心”。万州区城镇职工基本医疗保险中心为全民所有制事业单位，经费形式为此阿正全额拨款。其工作职责是： （一）负责全区城镇职工基本医疗保险业务； （二)负责全区城镇职工补充医疗保险业务和承办相关事务； （三）负责全区基本医疗保险基金和补充医疗保险基金和筹集于支付； （四）负责编制城镇职工基本医疗保险金和补充医疗保险金预决算，按时上报医疗保险的各类财务、统计表； （五）做好相应配套服务工作； （六）业务工作受万州区劳动局城镇职工基本医疗保险管理办公室知道和管理。 第八章 附 则 第四十四条 本办法由万州区劳动和社会保障部门负责解释。 第四十五条 本办法从重庆市政府批准之日起执行。 |
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